教育相談記録票
北海道札幌視覚支援学校
Ａ基本情報
・お名前と読み方
・性別　
・生年月日　　　　　
・所属、経歴（学歴・職歴）　　　
・保護者氏名
・続柄
・家族構成　
・郵便番号
・住所
・電話　
・相談のきっかけ　
　

Ｂ障害の状態　
・眼科疾患名　　　
・視力　右・左　　
・矯正視力（眼鏡やコンタクトレンズ使用時の視力）　右・左　　
・見ることに関わる視力以外の障害や配慮事項(視野が狭い、極端にまぶしい、暗いところが苦手など)

・身体障害者手帳
・医療機関名と主治医名　
・治療の現状(通院・投薬・手術予定など）
　　　　　
・視覚障がいリハビリの状況（利用機関・内容など）　
・利用している補助具（単眼鏡、電子ルーペなど）
・使用文字(フォント・ポイント数を含む）　　
・日常生活の様子
・その他の疾患の有無
・その他の疾患の状況(医療機関名・主治医・治療内容など）　


Ｃ身体機能の確認方法・内容
・あん摩・鍼・灸を行うにあたり、体の動きや手指の巧緻性などを確認させていただきます。